今日要闻
《伤寒杂病论》中的中药世界（121）
从一个医案谈起
2018年5月4日青年节那天我接诊了一个患者，患者男性，自觉咽喉不适，总觉得有东西，同时伴有咽干，唾液有血，心胸处热，胃胀，刷牙时偶有恶心感，就诊于当地医院，诊断为：轻度食管反流性胃炎；予西药治疗，仍有咽喉部不适感，为求进一步诊疗，就诊于我处。
患者有3+年的浅表性胃炎病史。
患者舌淡略紫，舌苔薄白而少，脉稍弱，是一个气阴两虚夹瘀之象。
气阴两虚
患者的主证是痰凝气滞，当用开结化痰，顺气降逆之法。其病因则与胃气阴两虚有关。胃气羸弱，肺胃宣降失常，水津补布，聚合为痰，痰凝气结，上逆于咽。事实上，患者不仅仅会在咽喉部有不适感，在心胸处也可能会有梗阻感，烧灼感。痰凝气滞日久，则会伤阴，化瘀。
所以一诊用了这个方案：
姜半夏9克 姜厚朴6克 紫苏叶12克 生姜6克
麦冬12克 蒲公英15克 山药10克 木香6克
中药配方颗粒 ，7剂 ，每日两次 ，每次一袋 ， 200毫升开水冲 ， 饭前温服。
患者服药后前三天咽喉感觉很舒服，第四天又有咽干之感，同时唾液有血色。
遂二诊如下，加了收敛止血补虚的仙鹤草，益气养血的大枣，养阴清肺的北沙参，以及凉血清心的丹参，其中仙鹤草和大枣是一个药对，有补虚强壮之效，方药如下：
姜半夏9克 姜厚朴6克 紫苏叶15克 茯苓12克
生姜6克 北沙参12克 麦冬12克 蒲公英15克
山药10克 木香6克 仙鹤草12克 丹参12克
大枣12克
中药配方颗粒 ，7剂 ，每日两次 ，每次一袋 ， 200毫升开水冲 ， 饭前温服。
患者服药7日后，诉症状较强明显好转，唾液亦已无血色，只是仍有口干，遂在前方的基础上再加南沙参12克。北沙参和南沙参都有养阴清肺，益胃生津之效，不过，北沙参滋阴之力强一些，南沙参益气化痰的力量强一些。
我医案中用到的经方
其实不管我怎么变化，都是在一个经方的基础上加减，这个经方的名字叫半夏厚朴汤。
这个方子原记载于《金匮要略》中的“妇人杂病脉证并治第二十二”。
原书叙述如下：
妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。半夏厚朴汤方：半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两，上五味，以水七升，煮取四升，分温四服用，日三，夜一服。
如果按照汉制一两为15.625克换算，原方的剂量是比较大的，特别是半夏，按照汉制换算一升就是90克，可见我前面的用药量似乎有点过分小了，但是，由于患者病程较长，身体较虚，所以谨慎一些是应该的。
这个方子应用范围广泛，不仅仅只用于女性，男性也可用之。原文叙述的“咽中如有炙脔”，不是纤维食管镜下的结果，而是患者的主观感受。《千金要方》描述得较为确切：胸满，心下坚，咽中怗怗，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。
咽部异物感
这个“如有”就把有形之痰和无形之痰都囊括了。
在这个方子中，半夏，茯苓，化痰除饮去湿；紫苏叶行气解郁，厚朴下气除满，两者一上，一下，共散气结；生姜健脾，鼓舞胃气；这个药又有祛饮化痰散结的作用，又有健脾和胃的功效。
在古代，这个方子又叫七气汤，所谓七气也即喜怒忧思悲恐惊，他们认为这个方子可以治疗七气所生的气逆，气结，其主要表现有：脏气不平，憎寒发热，心腹胀满，傍冲两胁，上塞咽喉，有如炙脔，吐咽不下。
紫苏叶
在现代则可以治疗慢性咽炎，支气管炎，颈部异物感，甲状腺囊肿，颈部淋巴结肿大，顽固性腹痛等等伴有上述病机和表现者。
在加减时，有阴伤津少者，可与麦门汤，百合固金汤等配合；兼有咽喉肿痛，咳痰不利者，可去生姜，加瓜蒌，杏仁，海浮石，连翘，桔梗；有郁郁寡欢，叹息不已者，可加柴胡，郁金，青皮；咽部异物感明显者，可加威灵仙。
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