今日要闻
《伤寒杂病论》中的中药世界（118）
特别说明，文中方药仅供中医医师交流研究用，请勿自行使用。
人体心下上腹部的胀满，从以实证为主，到虚实夹杂，再到虚多实少，分为三个境界，三个境界又各自有三个代表方剂。
这三个方剂是小陷胸汤，半夏泻心汤，厚朴生姜半夏甘草人参汤。
小陷胸汤的力量比大陷胸汤或大陷胸丸的力量弱一些，但依然是一个以治实证为主的方剂。其病机主要是水热痰互结于心下。它和半夏泻心汤的区别在于，小陷胸汤，按之则痛，而半夏泻心汤，患者自觉满，但按之则不痛。这是因为有痰热之邪凝结于心下而成。故需用清热化痰，开结止痛之法。
这个汤药的组成是瓜蒌实，黄连，半夏。瓜蒌实甘寒滑润，可清解水热互结之痰，可将最坚实的老痰化解为饮和热。再用半夏，将饮化解为湿，黄连，清泻胸中之热邪。三药配合，可使胸中痰热两清，结滞开散。
瓜蒌子
所以，我们可以将小陷胸汤视为心下胀满的第一境界的代表方剂。
而作为第二境界的代表方剂，半夏泻心汤证总的特点是心下有饮，患者自觉心下满，但按压下去比较软，而且患者没有疼痛感。此时心下处于一种虚实夹杂，寒热错杂的状态。所谓虚是指患者胃气比较虚弱，饮和热虽然存在，但尚未凝结成实痰；所谓实是指患者心下的确有寒饮的存在；同时由于心下升降出入不利，还导致了一方面胃中寒饮不断积聚，一方面，心下，膈由于气机停滞而生蕴热。
所以，半夏泻心汤没有选择用瓜蒌实，而是用黄芩，黄连清膈，心下和胸中之热；用炙甘草，大枣，人参守胃气，补胃气；用半夏，干姜，化饮及鼓舞胃气；这是一个一方面清热邪，化寒饮，一方面补胃虚，辛开苦降，寒温并用，和胃消痞之法。
今天我们的重点是第三个境界的代表方剂，厚朴生姜半夏甘草人参汤。
人参
伤寒论第66条是这样描述这个方剂的：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
其方药如下：
厚朴半斤 生姜半斤 半夏半升 炙甘草二两 人参一两
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服
发汗会伤胃津，消耗胃气，泻下也同样会伤胃津，消耗胃气，大发汗，或者比较长久的泻下就会导致胃的气阴两虚，胃气亏虚后，胃气上不能濡养心气，下不能滋养小肠、大肠，就会出现脾虚气滞腹胀之证。
所以适用健脾温运，散滞除满之法，遂用炙甘草补胃气，受胃气，和生胃津；人参补脾益气生津；生姜鼓舞胃气，宣通阳气，和温散饮；半夏降逆开结，燥湿涤饮；厚朴，宽中除满下气，半夏，温化无形之痰饮；此方子，补药有三味，理气燥湿化痰药有二味，所以适用于虚三实二的腹部胀满之证。原方的剂量较大，我们具体使用时，不宜死搬硬套，而应因人制宜。
2018年1月19日我接诊过这样一个患者，患者四年前健身，减肥，吃番泻叶等药物后，出现长期便秘，全腹胀满感，后来靠服用低聚果糖维持大便。
健身会导致发汗，吃番泻叶减肥会出现泻下，无论发汗还是泻下如果过激，则有可能导致胃津、胃气的耗伤。
在叮嘱这位患者服用芥菜水的同时，给这个患者用过不少方剂，经过一段时间的调理，患者已经不需要服用低聚果糖即能维持大便每日一次，其中最有效的方子就是用这个厚朴生姜半夏甘草人参汤的加减：
厚朴
姜厚朴15克 姜半夏9克 炙甘草9克 生晒参6克 生姜20克 陈皮12克 枳实6克 蒲公英12克
患者服用后腹部胀满消失，大便顺畅，并且成型，非常舒服。
但是，我们也必须客观地承认，使用这个方子后，患者并不能达到痊愈的状态，全腹胀满感，依然像幽灵一般时常会出现，徘徊在他的身旁，此时，他又必须要复诊服用厚朴生姜半夏甘草人参汤的加减方才能缓解。
若要治本，须按照厚朴生姜半夏甘草人参汤的方义，选用滋补胃气，胃阴，鼓舞胃气，肾气之品，如人参，陈皮，枳实，白术，当归，酒苁蓉，麦门冬等等药材制成丸子，丸者缓也，慢慢修复患者的气阴。
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