李珊医师解析：小儿神经系统感染与癫痫的治疗

杭州师范大学医学院附属医院儿科  李珊

        2012年9月，全国共报告法定传染病553992例，死亡1656人。其中，甲类传染病报告发病8例(鼠疫l例，霍乱7例)，死亡1人(鼠疫患者)。乙类传染病中除非典型肺炎、脊髓灰质炎、禽流感、甲型H1N1流感和白喉无发病、死亡病例报告外，其余2 1种传染病共报告发病306919例，死亡卫葩3人：前五位的病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾、淋病，占乙类传染病报告发病总数的96％。丙类传染病发病247165例，死亡32人。前三位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的95％。

了解某些感染容易发生神经系统并发症

真菌性脑膜炎

        2012年10月5日，美国爆发真菌性脑膜炎，CDC初步调查认定是由一种类固醇药所引起。1.3万人注射药物，121人发病，12人死亡。23个州发现病例。起病隐匿，表现为慢性或亚急性过程。从发病至出现显著的临床表现常在4周以上，患者可出现一些不典型的表现，如乏力，低热等。典型的临床表现包括发热、头痛、嗜睡、意识障碍、恶心、呕吐、颈项强直或神经系统检查异常等。患者可仅出现亚急性的痴呆表现。随病情进展可出现颅内压力增高，亦可出现颅神经瘫痪和癫痫等表现。

流感及其神经系统并发症

        2009年HINl流感爆发中，凶受流感而导致死亡的l 8岁以下儿童人数是以往五年平均数的五倍。而死亡的儿童中有68％伴随有潜在疾病。343例流感死亡病例中，336例与HlNl感染有关(98％)，227(68％)名儿童患有至少一种基础疾病，而这些潜在疾病状况是会大大增加得流感并发症的风险。在227例儿童中，有l46(64％)例伴有神经系统疾病(脑瘫、智力迟滞)，其他的有28类各种问题。

 
        伴有神经系统疾病的流感病人中，最常见的并发症是肺炎(70％)和急性呼吸窘迫综合征ARDS(40％)．只有21(23％)名儿童接种了季节性流感的疫苗，只有2(3％)名儿童接种了全套的pmNi疫苗。从HlNl导致的死亡儿童中提取的呼吸道样本中，有l0％的儿童在最初的RIDT测试中呈现为阴性，但是最后RT-PCR测试中被确诊为阳性。对伴随有神经系统症状况的流感患儿，即使该儿童的RIDT测试呈现阴性，也必须马上对他进行抗病毒治疗。

美国西尼罗河病毒持续肆虐

        西尼罗河病毒为单链RNA病毒，与日本乙型脑炎同属虫媒病毒黄病毒科黄病毒属。通常是由鸟类携带，经蚊子传播给人类。1937年在非洲乌干达西尼罗河地区被发现，1999年，西尼罗河病毒首次在西半球出现。美国2003年共有病例数7700余例，死亡166人。80％左右的人在感染西尼罗病毒后不会发病，成为病毒携带者，为隐性感染。另外20％左右的感染者低热等症状，叫“西尼罗热”，发病的大多是老年人和免疫力低下者，其中一部分病人神经系统受累——脑炎、脑膜炎、偏瘫、癫痫、痴呆。以65岁以上老年男性居多；l/150--250的受感染者发生神经系统受累，如脑膜炎或脑炎；死亡率8～10％。

较长时间惊厥发作容易发生感染?

人疱疹病毒与小儿惊厥

        199名1月至5岁热性惊厥持续状态儿童，169例（84.9％)进行HHV-6 OR HHV-7检测，发现54例(32％)有HHV-68病毒血症，其中38例原发病例，l6例复发病例。HHv-7病毒血症l2例(7．1％)，8例原发病例，4例复发病例。未发现HHV6A感染。2例HHV-6／HHV-7原发感染。结论：三分之一热性惊厥患儿发病与HHV一6B及HHV-7感染有关，这些儿童发生双侧海马回损伤，和继而发生的颞叶癫痫的风险均有增加。

单纯疱疹病毒HSV

        HSV急性期50％病人有过痫性发作；高风险双侧颞叶萎缩；高发病率(18—40％)，有意识改变的亚临床痫性发作。

  
轮状病毒肠炎

        起病急，临床类型呈现多样性，主要临床表现为腹泻，排黄色水样，无粘液及脓血，量多，一般5-10吃/天，重者超过20次/天。多数伴有发热，体温在37.9-39.5℃。约30%-50%早期病儿出现呼吸道症状。病程较短，一般3-5天，多数具有自限性，病程较长者可达9天或更长。并发症：肠套叠、胃肠出血、过敏性紫癜、reye综合症、脑炎、溶血性尿毒症综合症等。

小儿手足口病

        病因：肠道病毒。以柯萨敬组16型(Coxl6)、肠道病毒71型(EV71)多见；发病年龄：学龄前儿童，以3岁以下为主传染源：病人和隐性感染者；传播途径：消化道、呼吸道、密切接触。主要表现：手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

        早期识别2、3期是关键，第2期(神经系统受累期)，少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内。表现为持续高热、中枢神经受损表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊椎灰质炎综合症、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。

         危重型治疗要点：早期强化三大措施：早期降颅内压；早期气管插管；早期抗体休克处理。危重型治疗害把握三项基本处理：1、及时使用肾上腺糖皮质激素：指征：第3期和第4期。甲基泼尼松龙1-2mg/(kg•d)氢化可的松3—5mg/(kg•d)，地塞米松0.2-0.5 mg/(kg•d)。2、掌握静脉注射免疫球蛋白的指征：建议1.0g/(kg•d)，连续应用2天。第4期使用IVIG的疗效有限。3、合理应用血管活性药物：第3期血流动力学常是高动力高阻力，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量0.25-0.75/(kg•min)，一般使用不超过72小时。

控制惊厥发作，管理癫痫病人

        CNS感染后症状性癫痫：细菌性脑膜炎(5-27％)；核性脑膜炎(16—31％)；毒性脑炎（62-67%。据研究设计，国家地区不同，以及流行病原体不同发病率有所不同（如：猪囊虫病）；菌性脑膜炎和癫痫发生晚期惊厥和早期惊厥的风险：2%和13%；平均患病率5%；肺炎链球菌（14.8%）；流感嗜血杆菌（6.1%）脑膜炎双球菌（1.4%）危险因素：脑病、异常影像学结果，脑脊液低糖/高蛋白。

        细菌性脑膜炎和癫痫：部分性癫痫增加12倍，全身性发作增加3倍；有发生正中颞叶硬化的危险；激素是否对癫痫发生有影响不清楚；针对3种最常见病原菌实施疫苗接种计划，可以预防性的减少癫痫的威胁：脑膜炎双球菌，肺炎链球菌，流感砰蓄血杆茵。

小儿癫痫的治疗特点

        生长发育快，体重不断增加，剂量需调整；小婴儿肝、肾功能发育不完全；儿童处于学习阶段，注意认知功能的影响；某些类型或多种发作类型服药时间较长；生酮治疗。

        影响药物耐受及安全性的因素：药物加量速度；适应期；血药浓度；给药时间；药物相互作用；药效学相互作用；药物遗传学。

常见康癫痫药物副作用（≧5%的病人有药物不良反应）：丙戊酸：肝功能损害致畸，体重增加，震颤，脱发；卡马西平：皮疹，粒细胞减少，复视，头晕，骨质疏松；奥卡西平：皮疹、困倦、一过性恶心；苯妥英钠：眼球震颤，共济失调，牙龈增生，多毛；苯巴比妥：镇静、认知功能损害，呼吸抑制；妥泰：体重减轻，肾结石，情感损害；拉莫三嗪：头晕、头痛、皮疹；左乙拉西坦：嗜睡、乏力、头晕。

应用抗菌药物注意神经系统副反应

       1、青毒素脑病一一全身应用大剂量青霉素(包括鞘内注射)可引起减反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应．特别是儿童、老年人和肾功能藏退患者。

       2、碳青霉烯类一—亚胺培南西司他丁钠可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。姜罗培南：偶见失眠、焦虑、眩晕、感觉异常、痉挛、意识障碍等中枢神经系统症状。国外有报道，用药后偶可诱发痴痫发作。

如何教育病人正确认识癫痫

       了解有关癫痫的基本知识，知道自己的发作类型；面对现实，积极配合医生治疗，增加成功机会；坦然向周围人解释自己的病情，紧急情况下如何处置。规范服用药物，监督用药，自我管理癫痫，记录重要事件，就诊时让医生了解你的生活方式，并做调整，了解药物的副作用，必要时检测血药浓度。