脑性麻痹儿童　需要打肉毒杆菌吗？

看着小女孩在诊间走路的模样，左脚是用脚尖且内翻，步行时双脚呈现内八字，阿公、阿嬷希望能有其他治疗……。（推荐阅读：幼儿走路一跛一跛，小心将来长短脚）

脑性麻痹伴高张力痉挛　造成动作及姿势障碍

儿童脑性麻痹可能发生于母亲怀孕时、生产中及生产后，因为感染、药物、外伤、早产等原因，都有可能造成未成熟的大脑损伤，进而影响认知、吞咽、语言、动作、感觉等功能。

80％脑性麻痹儿童为痉挛型，会表现出上运动神经元受损后的病征——痉挛及乏力，造成患手或患脚动作控制差、关节活动度受限，导致肌肉缩短、关节挛缩、甚至骨头变形、髋关节脱位脱臼（图1）。患手的精细动作及吃饭、穿衣等日常生活功能的表现差，便倾向以好手活动，会提早出现惯用手，此为警讯，需提早就医^注。因此，过早的惯用手出现是一警讯，需提早就医。

注：儿童惯用手发展时间：一般在第2年就会开始发展。如果第1年就看到有惯用手出现，就要怀疑是偏瘫（hemiplegia）。

（图1 髋关节脱位：红线处表示髋关节脱位的多寡，右边比较多。图片来源：刘亦修医师）

患脚的高张力痉挛会造成步态异常，影响行动能力。若小腿后方肌肉痉挛，可能会造成“马蹄足”，走起路来如踮脚尖，像踩了高跟鞋。大腿内侧肌肉痉挛，会导致双脚夹紧成“剪刀脚”，影响走路及会阴部清洁（图2）。大腿前方肌肉痉挛会导致膝盖不易弯曲，走路时膝盖僵硬。

（图2 高张力造成剪刀脚，双大腿紧夹；手部屈腕及前旋。图片来源：刘亦修医师）

复健＋肉毒杆菌：击退高张力痉挛

痉挛的治疗从非侵入性的复健摆位、关节牵拉将肌肉肌腱等软组织拉长，避免关节挛缩及肌肉缩短，进而使用副木支架或石膏固定关节，以延长疗效。药物痉挛控制分为局部性和广泛性，若是局部的高张力痉孪，就可以考虑局部肉毒杆菌注射若是广泛性高张力痉孪，可以口服抗痉挛药物治疗。（推荐阅读：“肉毒杆菌”帮忙除皱变美，还有助复健！）

肉毒杆菌作用原理：肉毒杆菌施打在肌肉内，会阻断神经动作讯号传递，进而减少张力出现。目前应用相当广泛：脑性麻痹痉挛、脑中风痉挛、脑外伤痉挛、膀胱高张力、医美除皱等。在非手术的治疗中，肉毒杆菌治疗张力在医学研究上显示优于其他类治疗选择；肉毒结合复健效果才能更优。

何时该打肉毒杆菌：当肢体的高张力痉挛干扰主动动作（如：剪刀脚或踮脚尖走路）或影响被动照顾（如：剪刀脚造成会阴清洁困难）即可考虑施打肉毒杆菌。建议接受肉毒杆菌治疗年龄为2岁以上，健保可持续施打到10～12岁，12岁后经医师评估后，可再向健保申请审核施打。

肉毒杆菌　怎么打有效？

目前研究显示：

1. 年纪愈小，效果愈好。
2. 超音波导引下注射：因为儿童的肌肉较小，且患侧的肌肉又会比健侧更小，更需要超音波影像辅助注射位置精确注射。
3. 足够剂量：根据体重计算施打肌肉所需的肉毒杆菌素单位量。大部分治疗的耐受性很好，少部分副作用为施打部位当日疼痛、虚弱感、脚部抽筋及发烧。

施打肉毒杆菌后约3天效果就会逐渐出现，若施打下肢，约2周后可以发现张力痉挛降低及步态逐渐改善；若施打上肢，可以发现张力痉挛降低及手部功能改善。治疗后约1～1.5个月效果达到高峰，效果一般可达3～4个月，有的研究甚至可以看到达1年的效果。

（治疗前：本文初的个案于左足后小腿肌肉高张力导致脚跟悬空。图片来源：刘亦修医师）

（治疗后：本文初的个案于注射肉毒杆菌治疗后，脚跟可以着地。图片来源：刘亦修医师）

肉毒杆菌治疗并非单独的治疗武器，必须搭配原来的儿童复健及支架副木的使用，方能达到最佳效果。

脑性麻痹会影响全身，需多位专科团队合作，建议需由小儿神经科医师确立病因诊断，由儿童复健科医师及复健治疗师专业团队评估整体肌肉骨骼功能及儿童发展状况，步态异常儿童由复健科及骨科共同就步态分析来合作讨论手术时间和方法，由小儿眼科及耳鼻喉科医师诊疗视力及听力问题；团队的力量方能造病患之福。

（图片来源：刘亦修医师）

（本文作者为高雄荣民总医院复健医学部主治医师刘亦修）

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